(в ред. Приказа Минфина России от 16.05.2019 № 72н)

 

                     ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

КОДЫ

 

на

01 января 2021 г.

 

 

 

 

Форма по ОКУД

0503123

 

 

 

Дата

01.01.2021

 

Главный распорядитель, распорядитель, получатель бюджетных средств,

ГКУСО РО Большелогский центр помощи детям

 

 

 

главный администратор, администратор доходов бюджета, главный

по ОКПО

 

 

администратор, администратор источников финансирования дефицита бюджета

Глава по БК

 

 

Наименование бюджета

 

по ОКТМО

 

 

Периодичность:  полугодовая, годовая

 

 

 

 

Единица измерения: руб.

 

по ОКЕИ

383

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ПОСТУПЛЕНИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

ПОСТУПЛЕНИЯ

0100

 

 -

 -

 

Поступления по текущим операциям — всего

0200

100

 -

 -

 

в том числе:
по налоговым доходам, таможенным платежам и страховым взносам на обязательное социальное страхование

0300

110

 -

 -

 

в том числе:
по налогам

0301

111

 

 -

 

по государственным пошлинам, сборам

0302

112

 

 -

 

по таможенным платежам

0303

113

 

 -

 

по обязательным страховым взносам

0304

114

 

 -

 

по доходам от собственности

0400

120

 -

 -

 

в том числе:
от операционной аренды

0401

121

 

 -

 

от финансовой аренды

0402

122

 

 -

 

от платежей при пользовании природными ресурсами

0403

123

 

 -

 

от процентов по депозитам,остаткам денежных средств

0404

124

 

 -

 

от процентов по предоставленным заимствованиям

0405

125

 

 -

 

от процентов по иным финансовым инструментам

0406

126

 

 -

 

от дивидендов от объектов инвестирования

0407

127

 

 -

 

от предоставления неисключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации

0408

128

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 2

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

от иных доходов от собственности

0409

129

 

 -

 

по доходам от оказания платных услуг (работ), компенсаций затрат

0500

130

 -

 -

 

в том числе:
от оказания платных услуг (работ), кроме субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания

0502

131

 

 -

 

от оказания услуг по программе обязательного медицинского страхования

0503

132

 

 -

 

от платы за предоставление информации из государственных источников (реестров)

0504

133

 

 -

 

от компенсации затрат

0505

134

 

 -

 

по условным арендным платежам

0506

135

 

 -

 

по штрафам, пеням, неустойкам, возмещению ущерба

0600

140

 -

 -

 

в том числе:
от штрафных санкций за нарушение законодательства о закупках и нарушение условий контрактов (договоров)

0601

141

 

 -

 

от штрафных санкций по долговым обязательствам

0602

142

 

 -

 

от страховых возмещений

0603

143

 

 -

 

от возмещения ущерба имуществу (за исключением страховых возмещений)

0604

144

 

 -

 

от прочих доходов от сумм принудительного изъятия

0605

145

 

 -

 

по безвозмездным денежным поступлениям текущего характера

0700

150

 -

 -

 

в том числе:
по поступлениям текущего характера от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации

0701

151

 

 -

 

по поступлениям текущего характера в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации от бюджетных и автономных учреждений

0703

153

 

 -

 

по поступлениям текущего характера от организаций государственного сектора

0704

154

 

 -

 

по поступлениям текущего характера от иных резидентов (за исключением сектора государственного управления и организаций государственного сектора)

0705

155

 

 -

 

по поступлениям текущего характера от наднациональных организаций и правительств иностранных государств

0706

156

 

 -

 

по поступлениям текущего характера от международных
организаций

0707

157

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 3

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

по поступлениям текущего характера от нерезидентов (за исключением наднациональных организаций и правительств иностранных государств, международных финансовых организаций)

0708

158

 

 -

 

по поступлениям (перечислениям) по урегулированию расчетов между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации по распределенным доходам и безвозмездные поступления

0709

159

 

 -

 

от безвозмездных денежных поступлений капитального характера

0800

160

 -

 -

 

из них:
по поступлениям капитального характера от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации

0801

161

 

 -

 

по поступлениям капитального характера в бюджеты бюждетной системы Российской Федерации от бюджетных и автономных учреждений

0803

163

 

 -

 

по поступлениям капитального характера от организаций государственного сектора

0804

164

 

 -

 

по поступлениям капитального характера от иных резидентов (за исключением сектора государственного управления и организаций государственного сектора)

0805

165

 

 -

 

по поступлениям капитального характера от наднациональных организаций и правительств иностранных государств

0806

166

 

 -

 

по поступлениям капитального характера от международных организаций

0807

167

 

 -

 

по поступлениям капитального характера от нерезидентов (за исключением наднациональных организаций и правительств иностранных государств, международных финансовых организаций)

0808

168

 

 -

 

 по иным текущим поступлениям

1200

 

 -

 -

 

в том числе:
от невыясненных поступлений

1201

181

 

 -

 

от иных доходов

1202

189

 

 -

 

от реализации оборотных активов

1203

440

 

 -

 

Поступления от инвестиционных операций — всего

1300

 

 -

 -

 

в том числе:
от реализации нефинансовых активов:

1400

400

 -

 -

 

 из них:
основных средств

1410

410

 

 -

 

нематериальных активов

1420

420

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 4

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

непроизведенных активов

1430

430

 

 -

 

материальных запасов

1440

440

 -

 -

 

в том числе:
лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях

1441

441

 

 -

 

продуктов питания

1442

442

 

 -

 

горюче-смазочных материалов

1443

443

 

 -

 

строительных материалов

1444

444

 

 -

 

мягкого инвентаря

1445

445

 

 -

 

прочих оборотных ценностей (материалов)

1446

446

 

 -

 

прочих материальных запасов однократного применения

1449

449

 

 -

 

от реализации финансовых активов

1600

600

 -

 -

 

из них:
ценных бумаг, кроме акций и иных финансовых инструментов

1610

620

 

 -

 

акций и иных финансовых инструментов

1620

630

 

 -

 

от возврата по предоставленным заимствованиям

1630

640

 -

 -

 

в том числе:
по предоставленным заимствованиям бюджетам бюджетной системы Российской Федерации

1631

641

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям государственным (муниципальным) автономным учреждениям

1632

642

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям финансовым и нефинансовым организациям государственного сектора

1633

643

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям иным нефинансовым организациям

1634

644

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям иным финансовым организациям

1635

645

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям некоммерческим организациям и физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг

1636

646

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям физическим лицам

1637

647

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям наднациональным организациям и правительствам иностранных государств

1638

648

 

 -

 

по предоставленным заимствованиям нерезидентам

1639

649

 

 -

 

от реализации иных финансовых активов

1640

650

 

 -

 

Поступления от финансовых операций — всего

1800

 

 -

 -

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 5

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

от осуществления заимствований

1900

700

 -

 -

 

из них:
внутренние привлеченные заимствования

1910

710

 

 -

 

внешние привлеченные заимствования

1920

720

 

 -

 

2. ВЫБЫТИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

ВЫБЫТИЯ

2100

 

22 329 209,39

19 465 303,76

 

Выбытия по текущим операциям — всего

2200

200

22 130 909,39

19 431 803,76

 

в том числе:
за счет оплаты труда и начислений на выплаты по оплате труда

2300

210

14 175 600,00

13 685 100,00

 

в том числе:
за счет заработной платы

2301

211

10 877 600,00

10 491 100,00

 

за счет прочих несоциальных выплат персоналу в денежной форме

2302

212

800,00

1 400,00

 

за счет начислений на выплаты по оплате труда

2303

213

3 297 200,00

3 192 600,00

 

за счет прочих несоциальных выплат персоналу в натуральной
форме

2304

214

 

 -

 

за счет оплаты работ, услуг

2400

220

3 554 382,33

3 251 557,09

 

в том числе:
услуг связи

2401

221

101 912,51

121 100,00

 

транспортных услуг

2402

222

55 500,00

38 800,00

 

коммунальных услуг

2403

223

1 959 000,98

1 618 752,09

 

арендной платы за пользование имуществом (за исключением земельных и других обособленных природных объектов)

2404

224

 

 -

 

работ, услуг по содержанию имущества

2405

225

767 679,24

836 705,00

 

прочих работ, услуг

2406

226

663 289,60

629 200,00

 

страхования

2407

227

7 000,00

7 000,00

 

арендной платы за пользование земельными участками и другими обособленными природными объектами

2408

229

 

 -

 

за счет обслуживания государственного (муниципального) долга

2500

230

 -

 -

 

из них:
внутреннего долга

2501

231

 

 -

 

внешнего долга

2502

232

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений текущего характера

2600

240

 -

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 6

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

в том числе:
за счет безвозмездных перечислений текущего характера государственным (муниципальным) учреждениям

2601

241

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений финансовым организациям государственного сектора на производство

2602

242

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений иным финансовым организациям (за исключением финансовых организаций государственного сектора) на производство

2603

243

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений нефинансовым организациям государственного сектора на производство

2604

244

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений иным нефинансовым организациям (за исключением нефинансовых организаций государственного сектора) на производство

2605

245

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений некоммерческим
организациям и физическим лицам - производителям товаров,
работ и услуг на производство

2606

246

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений финансовым организациям государственного сектора на продукцию

2607

247

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений иным финансовым
организациям (за исключением финансовых организаций государственного сектора) на продукцию

2608

248

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений нефинансовым организациям государственного сектора на продукцию

2609

249

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений иным нефинансовым организациям (за исключением нефинансовых организаций государственного сектора) на продукцию

2611

24A

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений некоммерческим
организациям и физическим лицам - производителям товаров,
работ и услуг на продукцию

2612

24B

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений бюджетам

2700

250

 -

 -

 

в том числе:
за счет перечислений другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации

2701

251

 

 -

 

за счет перечислений наднациональным организациям и правительствам иностранных государств

2702

252

 

 -

 

за счет перечислений международным организациям

2703

253

 

 -

 

за счет социального обеспечения

2800

260

3 388 144,91

172 846,82

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 7

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

из них:
за счет пенсий, пособий и выплат по пенсионному, социальному и медицинскому страхованию населения

2801

261

 

 -

 

за счет пособий по социальной помощи населению в денежной
форме

2802

262

344 755,09

152 147,20

 

за счет пособий по социальной помощи населению в натуральной форме

2803

263

2 971 389,82

 -

 

за счет пенсий, пособий, выплачиваемых работодателями, нанимателями бывшим работникам

2804

264

 

 -

 

за счет пособий по социальной помощи, выплачиваемых работодателями, нанимателями бывшим работникам в
натуральной форме

2805

265

 

 -

 

за счет социальных пособий и компенсаций персоналу в денежной форме

2806

266

72 000,00

20 699,62

 

за счет социальных компенсаций персоналу в натуральной форме

2807

267

 

 -

 

за счет операций с активами

2900

270

 -

 -

 

из них:
за счет чрезвычайных расходов по операциям с активами

2901

273

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера организациям

3000

280

 -

 -

 

в том числе:
за счет безвозмездных перечислений капитального характера государственным (муниципальным) учреждениям

3001

281

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера финансовым организациям государственного сектора

3002

282

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера иным финансовым организациям (за исключением финансовых организаций государственного сектора)

3003

283

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера нефинансовым организациям государственного сектора

3004

284

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера иным нефинансовым организяциям  (за исключением нефинансовых организаций государственного сектора)

3005

285

 

 -

 

за счет безвозмездных перечислений капитального характера некоммерческим организациям и физическим лицам - производителям товаров, работ и услуг

3006

286

 

 -

 

 за счет прочих расходов

3100

290

99 900,00

137 800,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 8

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

в том числе:
за счет уплаты налогов, пошлин и сборов

3101

291

99 900,00

137 800,00

 

за счет уплаты штрафов за нарушение законодательства о налогах и сборах, законодательства о страховых взносах

3102

292

 

 -

 

за счет уплаты штрафов за нарушение законодательства о закупках и нарушение условий контрактов (договоров)

3103

293

 

 -

 

за счет уплаты штрафных санкций по долговым обязательствам

3104

294

 

 -

 

за счет уплаты других экономических санкций

3105

295

 

 -

 

за счет уплаты иных выплат текущего характера физическим
лицам

3106

296

 

 -

 

за счет уплаты иных выплат текущего характера организациям

3107

297

 

 -

 

за счет уплаты иных выплат капитального характера физическим лицам

3108

298

 

 -

 

за счет уплаты иных выплат капитального характера
организациям

3109

299

 

 -

 

за счет приобретения товаров и материальных запасов

3110

340

912 882,15

2 184 499,85

 

из них:
лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях

3111

341

78 399,60

78 400,00

 

продуктов питания

3112

342

 

1 475 599,85

 

горюче-смазочных материалов

3113

343

 

 -

 

строительных материалов

3114

344

 

 -

 

мягкого инвентаря

3115

345

99 982,87

475 200,00

 

прочих оборотных запасов (материалов)

3116

346

728 299,68

155 300,00

 

материальных запасов однократного применения

3117

349

6 200,00

 -

 

Выбытия по инвестиционным операциям — всего

3200

 

198 300,00

33 500,00

 

в том числе:
на приобретение нефинансовых активов:

3300

 

198 300,00

33 500,00

 

из них:
основных средств

3310

310

158 300,00

33 500,00

 

нематериальных активов

3320

320

 

 -

 

непроизведенных активов

3330

330

 

 -

 

материальных запасов

3340

340

 -

 -

 

из них:
прочих запасов (материалов)

3346

346

 

 -

 

материальных запасов для целей капитальных вложений

3347

347

 

 -

 

на приобретение услуг, работ для целей капитальных вложений

3390

228

40 000,00

 -

 

на приобретение финансовых активов:

3400

 

 -

 -

 

из них:
ценных бумаг, кроме акций и иных финансовых инструментов

3410

520

 

 -

 

акций и иных финансовых инструментов

3420

530

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 9

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

по предоставленным заимствованиям

3430

540

 -

 -

 

из них:
бюджетам бюджетной системы Российской Федерации

3431

541

 

 -

 

государственным (муниципальным) автономным учреждениям

3432

542

 

 -

 

финансовым и нефинансовым организациям государственного сектора

3433

543

 

 -

 

иным нефинансовым организациям

3434

544

 

 -

 

иным финансовым организациям

3435

545

 

 -

 

некоммерческим организациям и физическим лицам  - производителям товаров, работ и услуг

3436

546

 

 -

 

физическим лицам

3437

547

 

 -

 

наднациональным организациям и правительствам иностранных госудаств

3438

548

 

 -

 

нерезидентам

3439

549

 

 -

 

иных финансовых активов

3440

550

 

 -

 

Выбытия по финансовым операциям — всего

3600

 

 -

 -

 

в том числе:
на погашение государственного (муниципального) долга

3800

800

 -

 -

 

из них:
по внутренним привлеченным заимствованиям

3810

810

 

 -

 

по внешним привлеченным заимствованиям

3820

820

 

 -

 

Иные выбытия - всего

3900

 

 

 -

 

из них:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. ИЗМЕНЕНИЕ ОСТАТКОВ СРЕДСТВ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

ИЗМЕНЕНИЕ ОСТАТКОВ СРЕДСТВ

4000

 

22 329 209,39

19 465 303,76

 

По операциям с денежными средствами, не отраженных  в поступлениях и выбытиях

4100

 

 -

 -

 

в том числе:
по возрату дебиторской задолженности прошлых лет

4200

 

 -

 -

 

из них:
по возрату дебиторской задолженности прошлых лет

4210

 

 

 -

 

по возврату остатков трансфертов прошлых лет

4220

 

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 10

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

За отчетный период

За аналогичный период прошлого финансового года

 

1

2

3

4

5

 

по операциям с денежными обеспечениями

4300

 

 -

 -

 

из них:
возврат средств, перечисленных в виде денежных обеспечений

4310

 

 

 -

 

перечисление денежных обеспечений

4320

 

 

 -

 

со средствами во временном рапоряжении

4400

 

 -

 -

 

из них:
поступление денежных средств во временное распоряжение

4410

510

 

 -

 

выбытие денежных средств во временном распоряжении

4420

610

 

 -

 

по расчетам с филиалами и обособленными структурными подразделениями

4500

 

 -

 -

 

из них:
увеличение расчетов

4510

510

 

 -

 

уменьшение расчетов

4520

610

 

 -

 

Изменение остатков средств  при управлении остатками — всего

4600

 

 -

 -

 

в том числе:
поступление денежных средств на  депозитные счета

4610

510

 

 -

 

выбытие денежных средств с депозитных счетов

4620

610

 

 -

 

поступление денежных средств при управлении остатками

4630

510

 

 -

 

выбытие денежных средств при управлении остатками

4640

610

 

 -

 

Изменение остатков средств — всего

5000

 

22 329 209,39

19 465 303,76

 

в том числе:
за счет увеличения денежных средств

5010

510

 -

 -

 

за счет уменьшения денежных средств

5020

610

22 329 209,39

19 465 303,76

 

за счет курсовой разницы

5030

171

 

 -

 

3.1 АНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ ОСТАТКАМИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

Код по БК

Сумма

 

1

2

3

4

5

 

Изменение остатков средств при управлении остатками, всего

8000

х

х

 -

 

в том числе:
поступление денежных средств при управлении остатками, всего

8100

510

 

 -

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 0503123 с. 11

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

Код по БК

Сумма

 

1

2

3

4

5

 

выбытие денежных средств при управлении остатками, всего

8200

610

 

 -

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

4. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ВЫБЫТИЯМ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Код по КОСГУ

Код по БК
 раздела,   подраздела,
кода вида расходов

Сумма

 
 

1

2

3

4

5

 

Расходы,  всего

9000

х

х

22 329 209,39

 

в том числе:

 

 

 

 

 

Заработная плата

9000

211

1002

111

10 877 600,00

 

Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме

9000

212

1002

112

800,00

 

Начисления на выплаты по оплате труда

9000

213

1002

119

3 297 200,00

 

Услуги связи

9000

221

1002

244

101 912,51

 

Транспортные услуги

9000

222

1002

244

55 500,00

 

Коммунальные услуги

9000

223

1002

244

1 959 000,98

 

Работы, услуги по содержанию имущества

9000

225

1002

244

767 679,24

 

Прочие работы, услуги

9000

226

0705

244

32 450,00

 

Прочие работы, услуги

9000

226

1002

112

27 853,00

 

Прочие работы, услуги

9000

226

1002

244

602 986,60

 

Страхование

9000

227

1002

244

7 000,00

 

Услуги, работы для целей капитальных вложений

9000

228

1002

244

40 000,00

 

Пособия по социальной помощи населению в денежной форме

9000

262

1002

321

344 755,09

 

Пособия по социальной помощи населению в натуральной форме

9000

263

1002

323

2 971 389,82

 

Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме

9000

266

1002

111

72 000,00

 

Налоги, пошлины и сборы

9000

291

1002

851

99 400,00

 

Налоги, пошлины и сборы

9000

291

1002

853

500,00

 

Увеличение стоимости основных средств

9000

310

1002

244

158 300,00

 

Увеличение стоимости лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях

9000

341

1002

244

78 399,60

 

Увеличение стоимости мягкого инвентаря

9000

345

1002

244

99 982,87

 

Увеличение стоимости прочих материальных запасов

9000

346

1002

244

728 299,68

 

Увеличение стоимости прочих материальных запасов однократного применения

9000

349

1002

244

6 200,00

 

Операции с денежными обеспечениями

9900

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

Руководитель                 _______________________________________

Ремишевская И.А.

 

 

 

 

 

   

                                                                        (подпись)

 (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

   

Главный бухгалтер        _______________________________________

Толстикова Е.С.

 

 

 

 

 

   

(руководитель
централизованной
бухгалтерии)                                                 (подпись)

 (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 «____» _____________________ 20____ г.